Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Neleri Kapsar?

Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS), SGK’lı kişilerin SGK ile anlaşmalı özel hastanelerde tedavi olduklarında hastanenin talep ettiği fark ücretini sigorta şirketinin üstlendiği bir özel sigorta türüdür. SGK kendi payını öder, kalan fark ücretini poliçe şartları çerçevesinde sigorta şirketi karşılar; böylece özel hastane hizmetini cebinizden fark ödemeden alabilirsiniz.

TSS’nin dayanağı 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve bu kanuna bağlı tamamlayıcı sağlık sigortası düzenlemeleridir. Poliçeyi sigorta şirketleri düzenler; ancak ürünün çalışabilmesi için sizin SGK güvencenizin aktif olması gerekir. Kısacası TSS, SGK’nın yerine geçmez, SGK’yı tamamlar: tedaviniz önce SGK sistemine kaydedilir, SGK’nın ödemediği fark kısmı ise sigorta şirketinize yönlendirilir.

Uygulamada süreç şöyle işler: Anlaşmalı bir hastaneye gittiğinizde hastane hem SGK’dan hem de sigorta şirketinden provizyon alır. Tedavi poliçe kapsamındaysa fark ücreti hastane ile sigorta şirketi arasında doğrudan kapatılır. Siz genellikle yalnızca yasal katılım payı gibi poliçe dışında kalan kalemlerle karşılaşırsınız.

Tamamlayıcı sağlık sigortası neleri kapsar, neleri kapsamaz?

TSS poliçelerinin ana omurgası iki teminattan oluşur: yatarak tedavi ve ayakta tedavi. Bazı planlar yalnızca yatarak tedaviyi kapsar, bazıları ayakta tedaviyi de belirli bir yıllık kullanım adediyle ekler. Hangi teminatın, hangi sınırla ve hangi kurumlarda geçerli olduğu poliçenizin özel şartlarında yazar.

Genellikle kapsamda olanlar:

• Ameliyat, yoğun bakım, oda-yemek ve yatışa bağlı tetkikler dahil yatarak tedavi giderlerindeki fark ücreti
• Doktor muayenesi, laboratuvar tetkikleri, görüntüleme (röntgen, ultrason, MR, tomografi gibi) ve fizik tedavi gibi ayakta tedavi işlemlerindeki fark ücreti (planda ayakta tedavi teminatı varsa ve yıllık adet sınırı içinde)
• Poliçede yer alıyorsa doğum teminatı ve acil durumlarda ambulans hizmeti
• Bazı planlarda ek hizmet olarak sunulan diş paketi, check-up veya tıbbi danışmanlık hattı

Genellikle kapsam dışında kalanlar:

• SGK’nın ödeme listesinde yer almayan tedavi ve işlemler (TSS yalnızca SGK’nın karşıladığı hizmetin farkını tamamlar)
• Anlaşmalı kurum ağı dışındaki hastanelerde yapılan tedaviler
• Estetik amaçlı işlemler
• Poliçe başlamadan önce var olan ve beyan edilmemiş ya da poliçeye istisna olarak yazılmış rahatsızlıklar
• Bekleme süresi dolmamış teminatlara ait giderler
• Çoğu poliçede SGK’nın hastadan aldığı yasal katılım payları ve ilaç bedelleri

Kapsam listesi şirketten şirkete, hatta aynı şirketin farklı planları arasında değişir. Bu nedenle teklifleri karşılaştırırken yalnızca prime değil, ayakta tedavi adedine, doğum teminatına ve istisna listesine birlikte bakmak gerekir.

Tamamlayıcı sağlık sigortasını kimler yaptırabilir?

TSS’nin temel şartı SGK’lı olmak ve genel sağlık sigortasından yararlanma hakkınızın (müstehaklığınızın) aktif olmasıdır. Bu kapsamda şu kişiler başvurabilir:

• Hizmet akdiyle çalışanlar (4/a), kendi adına bağımsız çalışanlar (4/b) ve kamu görevlileri (4/c)
• SGK’dan aylık alan emekliler
• Sigortalının SGK üzerinden bakmakla yükümlü olduğu eş ve çocuklar
• Genel sağlık sigortası primini kendisi ödeyen kişiler

Prim borcu gibi nedenlerle SGK sağlık hizmetinden yararlanamayan bir kişide TSS de işlemez; çünkü sistem önce SGK provizyonu ister. Başvurmadan önce e-Devlet üzerinden sağlık hizmeti müstehaklık durumunuzu kontrol etmenizi öneririz.

Yaş: Poliçeye ilk giriş için alt ve üst yaş sınırlarını her sigorta şirketi kendi belirler. Üst giriş yaşı şirkete göre farklılık gösterir; mevcut bir poliçeyi kesintisiz yenileyenler için ise çoğu şirket daha esnek davranır. Yaşı ilerlemiş aile bireyleri için poliçe düşünüyorsanız, giriş yaşı ve yenileme koşullarını teklif aşamasında yazılı olarak teyit ediyoruz.

TSS aile poliçesi olarak da düzenlenebilir. Çocukların ayakta tedavi kullanımı genellikle yüksek olduğundan, çocuklu ailelerde ayakta tedavi adedinin yeterliliği ayrıca değerlendirilmelidir.

Anlaşmalı kurum ağı neden belirleyici?

TSS’de en sık yapılan hata, poliçeyi yalnızca prime bakarak seçmektir. Oysa tamamlayıcı sağlık sigortası yalnızca poliçenin anlaşmalı kurum ağındaki sağlık kurumlarında fark ücreti ödemeden çalışır. Ağ dışındaki bir hastaneye gittiğinizde fark ücretini kendiniz ödersiniz.

Sigorta şirketleri genellikle farklı genişlikte ağlara sahip planlar sunar: Türkiye geneli geçerli planlar, belirli illerle ya da belirli hastane gruplarıyla sınırlı planlar gibi. Ağ daraldıkça prim de değişebilir. Bu yüzden şu sorulara yanıt aramak gerekir:

• Evinize ve iş yerinize yakın hastaneler ağda mı?
• Düzenli takip olduğunuz doktorun çalıştığı hastane listede mi?
• Çocuklarınız için tercih ettiğiniz pediatri hizmeti veren kurumlar ağda yer alıyor mu?
• Ağ listesi poliçe dönemi içinde değişirse ne olur?

Anlaşmalı kurum listeleri sigorta şirketlerinin internet sitelerinde il ve plan bazında yayımlanır ve zaman içinde güncellenir. Teklif hazırlarken Maslak, Sarıyer ve yaşadığınız semt çevresindeki kurumları sizinle birlikte listeden kontrol ediyoruz.

Bekleme süreleri ve önceden var olan hastalıklar

Bekleme süresi, poliçe başladıktan sonra belirli teminatların kullanılabilmesi için geçmesi gereken süredir. TSS’de acil durumlar ve kaza sonucu oluşan tedaviler için genellikle bekleme süresi uygulanmaz. Buna karşılık yatarak tedavi, bazı planlı ameliyatlar ve doğum gibi teminatlar için şirketin belirlediği bekleme süreleri bulunabilir. Bu süreler plana göre değiştiği için poliçe özel şartlarında yazan süre esas alınır.

Önceden var olan hastalıklar ise başvuru sırasında doldurulan sağlık beyanıyla değerlendirilir. Sigorta şirketi beyan edilen rahatsızlık için poliçeyi kabul edebilir, ek prim isteyebilir, o rahatsızlığı istisna olarak yazabilir ya da başvuruyu kabul etmeyebilir. Önemli olan beyanın eksiksiz ve doğru olmasıdır: Beyan edilmeyen bir rahatsızlık sonradan ortaya çıkarsa ödeme reddedilebilir ve poliçe hakkında işlem yapılabilir.

Başka bir şirketten geçiş yapıyorsanız, önceki sigortalılık sürenizin yeni şirkette dikkate alınıp alınmayacağını ve bekleme sürelerinin yeniden başlayıp başlamayacağını önceden sormanızı öneririz. Kesintisiz sigortalılık bazı şirketlerde kazanılmış haklar ve yenileme garantisi açısından önem taşır.

TSS mi, özel sağlık sigortası mı?

İki ürün de özel hastanelere erişimi kolaylaştırır, ancak çalışma mantıkları farklıdır:

• Tamamlayıcı sağlık sigortası SGK’ya dayanır. SGK’nın karşıladığı hizmetlerde, SGK ile anlaşmalı ve poliçenin ağında yer alan kurumlarda fark ücretini öder. SGK’lı olmayan biri TSS yaptıramaz.
• Özel sağlık sigortası SGK’dan bağımsız çalışır. Teminatlar ve limitler poliçede tanımlıdır; SGK ile anlaşması olmayan özel hastaneler de poliçenin ağına ve şartlarına göre kapsama girebilir. SGK’lı olma şartı yoktur.

Genel bir çerçeve çizmek gerekirse: SGK’lıysanız ve kullandığınız hastaneler SGK ile anlaşmalıysa TSS çoğu zaman dengeli bir çözüm olur. SGK güvenceniz yoksa, SGK ile anlaşması olmayan belirli bir hastaneyi kullanmak istiyorsanız ya da daha geniş teminat arıyorsanız özel sağlık sigortası değerlendirilebilir. Doğru seçim; yaşınıza, sağlık geçmişinize, aile yapınıza ve kullanmak istediğiniz kurumlara bağlıdır.

Vergi boyutu: Sağlık sigortası primleri, Gelir Vergisi Kanunu’nda belirtilen şartlar ve sınırlar dahilinde vergi matrahından indirilebilir. Durumunuza uygulanıp uygulanmayacağını mali müşavirinizle teyit etmenizi öneririz.

Aile için özel sağlık sigortası mı, tamamlayıcı sağlık sigortası mı?

Aile için özel sağlık sigortasında eşler ve çocuklar genellikle tek poliçede toplanır; SGK kaydı şartı aranmaz ve anlaşmalı ya da anlaşmasız kurumlarda limitler dahilinde kullanılır. Tamamlayıcı sağlık sigortası ise yalnız SGK’lı aile bireyleri için düzenlenir ve SGK ile anlaşmalı özel hastanelerde fark ücretini karşılar; bu yüzden prim tutarı çoğunlukla daha düşüktür.

Seçim; ailenin SGK durumuna, düzenli gidilen hastanelerin hangi ağda olduğuna ve çocuklar için ayakta tedavi kullanım sıklığına göre yapılır. Aile poliçelerinde birey sayısına göre indirim uygulanıp uygulanmadığı şirkete göre değişir; teklifte her bireyin teminatlarını ayrı ayrı görmek karşılaştırmayı kolaylaştırır.

Tamamlayıcı sağlık sigortası fiyatları neye göre belirlenir?

Tamamlayıcı sağlık sigortası fiyatları tek bir tarifeyle verilmez; aynı kişi için bile şirketten şirkete ve plandan plana değişir. Primi belirleyen başlıca etkenler şunlardır:

• Yaş: prim yaş grubuna göre hesaplanır; giriş yaşı ve yaş sınırı şirkete göre farklıdır.
• Kapsam: yalnız yatarak tedavi içeren plan, yatarak + ayakta tedavi içeren plandan daha düşük primlidir.
• Anlaşmalı kurum ağı: geniş ve büyük şehir hastanelerini kapsayan ağlar genellikle daha yüksek primlidir.
• Ayakta tedavi kullanım hakkı: yıllık muayene/tetkik sayısı ve katılım payı oranı primi etkiler.
• Sağlık beyanı: önceden var olan rahatsızlıklar ek prim, istisna ya da teminat kısıtı olarak yansıyabilir.
• Aile poliçesi: birden çok kişinin aynı poliçede olması bazı şirketlerde indirim sağlar.

Bu yüzden en doğru fiyat, aynı kapsam ve aynı kurum ağı için birkaç şirketin teklifini yan yana koyarak görülür; teklifte prim kadar anlaşmalı hastane listesine ve ayakta tedavi hakkına da bakmanızı öneririz.

Teklif için gereken bilgiler

Size uygun planları hazırlayabilmemiz için aşağıdaki bilgiler yeterlidir:

• Sigortalanacak her kişinin T.C. kimlik numarası ve doğum tarihi
• SGK durumunuz (çalışan, emekli, bakmakla yükümlü olunan kişi vb.)
• Yaşadığınız il ve tercih ettiğiniz hastaneler ya da semt
• Yalnızca yatarak tedavi mi, yoksa ayakta tedavi de mi istediğiniz
• Doğum teminatına ihtiyaç olup olmadığı
• Varsa mevcut sağlık poliçenizin şirketi, başlangıç tarihi ve bitiş tarihi
• Sağlık beyanı için bilinen rahatsızlıklar, geçirilmiş ameliyatlar ve düzenli kullanılan ilaçlar

Bu bilgilerle farklı sigorta şirketlerinin planlarını teminat, anlaşmalı kurum ağı, bekleme süresi ve istisnalar açısından yan yana koyar, farkları satın almadan önce size anlatırız. Teklif için +90 530 606 83 49 numarasından bize ulaşabilir ya da sayfadaki formu doldurabilirsiniz.

Sık sorulan sorular